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Berlin-St. Hedwig
Wegbegleiter bei Demenz
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Berlin-St. Hedwig
Wegbegleiter bei Demenz
Fragebogen Wegbegleiter bei Demenz
Patientendaten
Hausarzt/-ärztin
Pflegegrad
1
2
3
4
5
Pflegedienst
Betreuung
Wirkungsbereich
Vorsorgevollmacht
ja
nein
Bevollmächtigte/r
Patientenverfügung
ja
nein
Diagnosen
Allergien/Unverträglichkeiten
Biographie und Persönliches
Vorname
*
Nachname
*
Rufname
Herkunft
Religion
Vormals ausgeübter Beruf
Bezugspersonen
Hobbies/Vorlieben
Lieblingsorte
Bekannte Stressauslöser
Beruhigung
Akzeptanz von Pflegepersonal
männliches Pflegepersonal bevorzugt
weibliches Pflegepersonal bevorzugt
keine Präferenz
Kontaktmöglichkeit
spricht gern
spricht auf Ansprache
spricht kaum noch
Aphasie nach Schlaganfall
Berührungen
ja
nein
Berührungen nur in folgenden Situationen
Essen & Trinken
Schluckstörungen
ja
nein
Tabletteneinnahme
möglich
nur zerkleinert
nicht möglich
Schlaf & Ruhe
Nachtlicht
ja
nein
Mittagsruhe
ja
nein
Hilfsmittel
Brille
Hörgeräte
Zahnprothese
Rollator
Gehstock
Rollstuhl
Heimsauerstoff
Sonstige Hilfsmittel
Mundhygiene
vorm Essen
nach dem Essen
Zahnprothese
mit Haftcreme
ohne Haftcreme
Körperpflege
morgens
abends
Inkontinenz
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Künstlicher Ausgang
Dauerkatheter
Urostoma
Stoma
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